Mina läslistor
[yop_poll id="28"]

Synen på Parkinsons sjukdom på väg att förändras

Årets Skandinaviska Parkinsonmöte var det femtonde i ordningen och samlade liksom tidigare år ett stort antal engagerade deltagare. Mötet arrangerades av SCANDMODIS och öppnades av dess ordförande, professor Per Odin.

·     Definitionen av Parkinson sjukdom håller på att omarbetas.

·     Icke-motoriska symtom kan orsaka stort lidande men det finns hjälp att få.

·     Bevisen ökar för att sjukdomen börjar i mag-tarmkanalen.

·     Forskningen gör framsteg inom gen-, cell- och immunterapi.

Professor Daniela Berg från Tübingen, Tyskland leder en grupp inom det internationella Parkinsonsällskapet som arbetar med att ta fram en ny definition av Parkinsons sjukdom. Anledningen är att kunskapen om sjukdomen har ökat starkt under senare år och att synen på den delvis har förändrats. Gruppen har valt att definiera olika kriterier för diagnos- respektive forskningsändamål.

– En viktig utmaning är att identifiera sjukdomen tidigare, en annan att definiera olika sjukdomstyper, sa Daniela Berg.

Då en expert på rörelsesjukdomar ställer diagnos blir resultatet oftare rätt än om man strikt följer givna diagnoskriterier. Därför har man försökt tydliggöra experternas outtalade kunskap och inlemma den i de nya diagnoskriterierna (1).

Vaskulär parkinsonism
Professor Andrew Lees från London, England berättade att vaskulär parkinsonism uppstår till följd av nedsatt blodförsörjning i hjärnan, med högt blodtryck och diabetes som de viktigaste riskfaktorerna. Man har uppskattat att omkring 2% av alla fall av Parkinsons sjukdom har vaskulära orsaker, men det kan vara betydligt fler (2).

– Vid vaskulär parkinsonism brukar de första symtomen vara gångsvårigheter, många har bevarat luktsinne och insjuknandet sker ofta vid relativt hög ålder, sa Andrew Lees.

Vaskulär parkinsonism svarar sämre på behandling med levodopa, så oftast behövs högre doser för att effekten ska bli tillräcklig.

Allt tydligare bild
Flera observationer under senare år tyder på att Lewykroppar, dvs de ansamlingar av alfasynuklein som ses i hjärnan vid Parkinsons sjukdom, kan spridas från drabbade till icke-drabbade områden. Det har lett till hypotesen att prionliknande mekanismer skulle kunna bidra till spridningen. Prioner är ett slags muterade proteiner som sprider infektioner genom att anta en felaktig form som sedan fortplantas till andra proteiner.

Professor Jia-Yi Li är forskare vid Lunds universitet. Han berättade att man kunnat visa att Lewykroppar kan spridas både från tarmen och från hjärnans luktcentrum till specifika områden i hjärnan, i takt med att Parkinsons sjukdom utvecklas (3). I djurförsök har man även kunnat visa att transporten av alfasynuklein från tarm till hjärna sker via vagusnerven (4).

Professor David Brooks vid Århus universitet i Danmark redogjorde för hur olika avbildningstekniker används för att kartlägga sjukdomsmekanismer. Han berättade att det är svårt att skilja mellan alfasynuklein och andra likartade ämnen och att man därför istället undersöker de konsekvenser alfasynuklein ger upphov till. MR-undersökning kan bland annat användas för att påvisa förändringar i det hjärnområde där förlusten av dopaminproducerande celler äger rum, och man kan även visa att hjärnbarken blir tunnare hos patienter med tidig demens (5). Med PET-undersökning har man kunnat hitta alfasynuklein i tarmen hos patienter med Parkinsons sjukdom, vilket stärker hypotesen att det är där sjukdomen börjar (6).

Professor Heinz Reichmann från Dresden, Tyskland konstaterade att förstoppning och nedsatt luktsinne är vanliga tidiga symtom vid Parkinsons sjukdom, vilket stämmer väl överens med hypotesen att sjukdomen börjar i de hjärnområden som styr luktsinne och tarmrörelser. Eftersom dessa områden står i kontakt med omgivningen är det möjligt att sjukdomen startar genom att ett skadligt ämne, exempelvis ett virus, andas in genom näsan och påverkar hjärnans luktcentrum. När ämnet sedan sväljs ned, kommer det i kontakt med tarmen och påverkar på så sätt det hjärnområde som styr tarmrörelserna (7).

Djup hjärnstimulering
Jens Volkmann från Wurzburg, Tyskland, berättade om utvecklingen inom djup hjärnstimulering, DBS. Det målområde i hjärnan som har bäst effekt är den subthalamiska kärnan (STN), och effekten är ofta bättre än bästa läkemedelsbehandling. Tyvärr blir dock inte alla hjälpta. Generellt kan man säga att ju bättre patienten svarar på levodopa desto bättre resultat och ju äldre patient desto sämre, men allra störst betydelse för utfallet har placeringen av elektroderna. Nya elektroder är under utveckling som gör det möjligt att rikta stimuleringen åt olika håll istället för runt hela elektroden (8). Man försöker även öka precisionen genom att använda kortare pulsbredd och olika mönster på pulserna.

Motoriska och icke-motoriska symtom
Professor Ray Chaudhuri från London, England konstaterade att kunskapen om icke-motoriska symtom har ökat starkt under senare år, och ett nytt graderingssystem har nyligen tagits fram (9). Som tur är svarar många icke-motoriska symtom på samma behandling som de motoriska. Den bästa effekten uppnås vid kontinuerlig stimulering med pump eller DBS.

– De icke-motoriska symtomen måste uppmärksammas i studier på Parkinsons sjukdom, annars mäter man bara toppen av isberget, sa Ray Chadhury.

Sväljsvårigheter, så kallad dysfagi, är ett exempel. Nicholas Miller, talpedagog från Newcastle, England, berättade att dysfagi kan bidra till såväl närings- och vätskebrist som trötthet, förvirring, dregling och försämrad munhygien. Vidare ökar risken för lunginflammation på grund av felsväljning (10). Problemen kan även upplevas som socialt begränsande och göra det svårt att njuta av måltiderna. Det finns dock en hel del hjälp att få.

– Det gäller att hitta de svagaste punkterna i sväljprocessen och förbättra dem, framhöll Nicholas Miller.

Olika former av sensorisk stimulering kan ha god effekt, liksom metoder för att stärka sväljmusklerna. Även kosten kan anpassas så att den blir lättare att svälja och tidpunkten anpassas så att man äter i ON. Men framför allt gäller det att fokusera på själva ätandet och inte prata samtidigt.

Ett ofta förekommande motoriskt symtom är igångsättningssvårigheter och rörelselåsning (freezing). Andreas Ceballos-Baumann från München, Tyskland berättade att besvären är betydligt vanligare i OFF och att en viktig åtgärd därför är att se till att patienten är i ON. Olika hjälpmedel kan ha god effekt, däribland gåstavar och laserpekare, liksom olika ljudstimuli. Till de nya hjälpmedel håller på att utvecklas hör sensorer som fästs på skorna eller runt vristerna och som ger en liten impuls när det behövs.

Ett träningsprogram kallat Munich anti-freezing training (MAFT) bygger på att man analyserar vilka situationer som orsakar rörelselåsningen och sedan tränar i de situationerna, först på sjukhuset och därefter i hemmet. Effekten är god men minskar snabbt om inte träningen upprätthålls.

DBS kan förvärra problemen med freezing men det kan i vissa fall åtgärdas genom att man sänker frekvensen på stimuleringen (11).

Läkemedelsorsakad parkinsonism
Professor Olivier Rascol från Toulouse, Frankrike berättade att läkemedelsorsakad parkinsonism kan utlösas av ett flertal olika läkemedel. Vanligast är antipsykosmedel, i första hand de atypiska. Andra vanliga läkemedelsgrupper är D2-antagonister, som bland annat kan finnas i medel mot illamående, och vissa antihistaminer, som används vid allergi och åksjuka.

Att hitta sambandet mellan symtom och läkemedel är inte alltid enkelt, eftersom det kan ta månader innan symtomen uppstår och lika länge innan de försvinner efter utsättning. Det enda säkra sättet att skilja mellan Parkinsons sjukdom och läkemedelsorsakad parkinsonism är genom avbildning av dopamintransporten i hjärnan (12).

Olika typer av pumpbehandling
Dr Tove Henriksen från Köpenhamn, Danmark och professor Per Odin från Lund talade om pumpbehandling, som ges i form av apomorfin eller Duodopa, dvs levodopa och karbidopa i gelform. Pumpbehandling kan bli aktuellt för patienter som inte är längre har god effekt av tabletter. Såväl ofrivilliga rörelser (dyskinesier) som tid i OFF och icke-motoriska symtom minskar samtidigt som livskvaliteten förbättras med såväl apomorfin (13) som Duodopa (14).

Duodopa ges direkt i tunntarmen med en sond genom magväggen så att läkemedlet hamnar direkt där det ska verka, utan att behöva passera magsäcken. Utöver den ordinarie doseringen kan patienten vid behov ta små extradoser, som brukar kunna ha mycket god effekt. Vid sömnproblem kan behandling nattetid vara effektivt och toleransutveckling verkar inte förekomma. Utveckling av såväl utrustning som teknik har minskat problemen med sondsystemet.

Apomorfin ges som infusion under huden. Även apomorfinpumparna har förbättrats, med möjlighet till dosändring och nya nålar som minskar förekomsten av lokal hudirritation vid infusionsstället, så kallade noduli. Trots att behandlingen inte ges nattetid kan den ha god effekt på sömnen.

Framtida behandlingsmöjligheter
Professor Anthony Schapira från London, England konstaterade att det ännu inte finns några läkemedel som påverkar sjukdomsutvecklingen men att forskningen är stark och många nya behandlingsmål prövas. Ett exempel är glucocerebrosidas (GBA). Mutationer i den gen som kodar för GBA ger upphov till Gauchers sjukdom om de ärvs från båda föräldrarna, medan en enkel uppsättning GBA-mutationer (från ena föräldern) ökar risken att drabbas av Parkinsons sjukdom med 20–30%. GBA verkar även kunna fungera som behandlingsmål (16).

– Många olika signalvägar överlappar och är beroende av varandra, sa Anthony Schapira. Troligen bör vi använda flera olika läkemedel samtidigt för att påverka olika signalvägar, ungefär som man idag gör vid cancerbehandling.

Docent Malin Parmar från universitetet i Lund redogjorde för erfarenheterna av terapi med fetala dopaminceller vid Parkinsons sjukdom. Det är dock svårt att få tag i fetala stamceller av hög kvalitet.

Embryonala stamceller, som utvinns från befruktade ägg, verkar dock fungera lika bra som fetala stamceller, som utvinns från aborterade foster (17). De embryonala stamcellerna kan fås att dela sig ett oändligt antal gånger, vilket innebär att tillgången till celler för transplantation inte längre är något problem.

Professor Stéphane Palfi från Paris, Frankrike, berättade om genterapi, som bygger på att gener överförs till hjärnan med hjälp av en så kallad vektor, exempelvis ett virus. Generna stimulerar sedan hjärnan till att producera mer dopamin eller förhindra att dopamin-producerande celler dör.

ProSavin är en genterapi som använder ett virus som vektor för att överföra tre gener som behövs för dopaminproduktionen. Behandlingen har visats vara säker och ge viss om än inte så stor effekt hos samtliga patienter (18). OXB-102 är en förbättrad version av ProSavin som uttrycker samma gener men där varje genetiskt förändrad cell producerar mer dopamin. I djurförsök har OXB-102 visats vara säkert och effektivt, och nya studier på människa planeras (19).

Avslutningsvis redogjorde docent Martin Ingelsson från Uppsala Universitet för sin forskning inom immunterapi, dvs behandling som inriktas på att stimulera det egna immunförsvaret till att angripa skadliga ämnen, i detta fall ansamlingar av alfasynuklein, så kallade oligomerer. Ett exempel är antikroppen mAb47, som i djurförsök har visats minska mängden oligomerer (20).

– Effekterna är svåra att utvärdera men vi såg att de behandlade mössen levde längre än de obehandlade, sa Martin Ingelsson.

Referenser

1. Berg D et al. Mov Disord 2014; 29: 454–62.
2. Glass PG et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 1027–9.
3. Hansen C, Li JY. Trends Mol Med 2012; 18: 248–55.
4. Holmqvist S et al. Acta Neuropathol 2014; 128: 805–20.
5. Segura B et al. Mov Disord 2014; 29: 1495–503.
6. Gjerløff T et al. Brain 2015;138: 653–63.
8. Pollo C et al. Brain 2014; 137: 2015–26.
10. Monteiro L et al. J Neurol Sci 2014; 339: 149–52.
7. Pan-Montojo F et al. PLoS One 2010; 5: e8762.
9. Chaudhuri KR et al. Parkinsonism Relat Disord 2015; 21: 287–91.
12. Brigo F et al. Parkinsonism Relat Disord 2014; 20: 808–14.
13. García Ruiz PJ et al. Mov Disord 2008; 23: 1130–6).
14. Martinez-Martin P et al. Mov Disord 2015; 30: 510–6.
11. Moreau C et al. Mov Disord 2009; 24: 2164–6.
16. Schapira AH et al. Lancet 2014; 384: 545–55.
17. Kirkeby A et al. Cell Rep 2012; 1: 703–14.
18. Palfi S et al. Lancet 2014; 383: 1138–46.
19. Aron-Badin R et al. ASGCT 2014; Poster 200.
20. Lindström V et al. Neurobiol Dis 2014; 69: 134–43.

Mötet sponsrades av Abbvie, Nordic InfuCare och Medtronic.

Texten skriven av Helena Nordlund

Granskad av Per Odin december 2015

 

 
+

Tipsa en vän!

Symtom på för låg eller hög dos läkemedel

– med verkan på dopaminsystemet När man behandlas med läkemedel är det viktigt att läkemedlens sort och dos är väl avvägd. Om den inte är det kan olika tecken och

Läs mer… | Lägg till i min läslista...

 

SWEMODIS

SWEMODIS är en ideell förening som har målsättningen att öka intresset för Parkinsons sjukdom och andra rörelsesjukdomar samt att förbättra möjligheterna till forskning, klinisk behandling och utbildning av forskare och

Läs mer… | Lägg till i min läslista...

 

Viktigt om innehållet

Informationen på Parkinsonguiden ska enbart ses som ett komplement till den information som ges av vårdpersonal. Varje patient och situation är unik och därför kan innehållet på Parkinsonguiden skilja sig

Läs mer… | Lägg till i min läslista...

 

Terapimöjligheter i avancerad fas

Efter några års behandling av Parkinsons sjukdom  tillstöter ofta olika symtom och problem. Vanligt är att verkan av medicinerna blir mer oregelbunden. Effekten av varje L-dopa dos blir kortare med

Läs mer… | Lägg till i min läslista...

 

Exempel på internationella studier

Här hittar du fyra exempel på forskningsstudier som just nu pågår runt om i världen. NIC-PD (genomförs i USA och Tyskland): Nikotins eventuella sjukdomsmodifierande effekt undersöks i en randomiserad placebo-kontrollerad

Läs mer… | Lägg till i min läslista...

 

vaskulär parkinsonism - parkinsonism orsakad av stroke i de hjärnområden som styr motorik

dyskinesi - överrörlighet som utgörs av rörelsemönster som egentligen är normala men uttrycks onormalt kraftigt och ihållande. Dyskinesi är en komplikation till levodopa-behandling vid långvarig Parkinsons sjukdom.

alfasynuklein - är ett äggviteämne (protein) som finns naturligt i alla nervändar men som ansamlas onormalt i vissa nervceller hos personer med Parkinsons sjukdom och vissa andra sjukdomar. Se även Lewykroppar.

motoriska symtom - symtom som är relaterade till kroppsrörelser

Lewykroppar - onormala ansamlingar av protein som finns i vissa nervceller vid Parkinsons sjukdom och liknande sjukdomar och som anses bidra till nedbrytning av de drabbade nervcellerna. Lewykroppar består till stor del av alfa-synuklein.

parkinsonism - rörelsestörning i form av förlångsammade rörelser samt muskelstelhet och/eller skakningar

levodopa - (L-dopa) ett läkemedel som omvandlas i kroppen till dopamin, den signalsubstans som personer med Parkinsons sjukdom lider brist på